最新共识《阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识2024》发布

    随着社会人口老龄化的到来，阿尔茨海默病(AD)给全球公共卫生系统带来了沉重的社会和经济负担。AD 源性轻度认知障碍(MCI)是 AD 最早有临床症状的阶段，该阶段是 AD 早期诊断和防治最为重要的窗口期。基于近年全球在 AD 发病机制和诊治研究方面取得的重大进展，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组在《阿尔茨海默病源性轻度认知障碍中国专家共识 2021》的基础上进行更新和修订。通过深度查找 AD 源性 MCI 的相关文献，包括荟萃分析、系统评价、随机对照试验、队列研究等，采用改编版的证据质量和推荐分级的评估、制订与评价系统方法对证据级别及推荐等级进行分级，从流行病学、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗、给医护人员的建议以及风险因素与预防 7 个方面对 AD 源性 MCI 的诊治提出了工作框架和专家推荐，以期为 AD 的规范诊断、有效干预和精准治疗提供专家共识和指导方案。

 

MCI 的流行病学

    根据 2020 年流行病学调查，估计中国 60 岁及以上人群的 MCI 患病率为 15.5%。在一项针对 55 岁以上中国人群的荟萃分析中，MCI 总患病率为 12.2%，aMCI 总患病率为 10.9%。女性、农村居民、独居及受教育程度较低人群的 MCI 患病率高于其他人群。

 

推荐意见：(1)中国 MCI 患病率与世界其他国家相似，但受调查人群年龄、地区、诊断标准等因素影响，MCI 的患病率及发病率具有差异性，建议开展更大规模、全国性、统一规范的 AD 源性 MCI 流行病学调查(IIa 级推荐，A 级证据)。(2)在流行病学调查中，应重视统一诊断标准，使用权威量表、生物标志物等检查手段以提高诊断准确率(专家共识)。

 

AD 源性 MCI 的发病机制

     AD 是一个连续疾病谱，2023 AA 临床诊断标准(草案)将AD疾病谱的临床分期分为7个阶段，即 0 期：无症状，家族遗传性基因阳性；1 期：无症状，仅有生物标志物证据；2 期：过渡性衰退，检测到轻微变化，对日常功能影响极小；3 期：早期影响功能的认知障碍；4 期：轻度功能障碍痴呆；5 期：中度功能障碍痴呆；6期：严重功能损害的痴呆。AD源性MCI相当于临床分期的部分2期和3期。AD主要病理学特征为Aβ沉积形成淀粉样斑块、tau蛋白异常磷酸化形成的神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles NFTs）、神经元死亡和神经突触的丢失、颗粒空泡变性以及胶质细胞增生等。在AD患者认知症状出现前30年，Aβ斑块在 AD 患者认知症状出现前 30 年，Aβ 斑块即开始形成。研究结果显示 Aβ 沉积从新皮质起始，逐渐传播至边缘系统及颞叶，最后到达脑干和小脑。在AD 病理形成期间，tau 蛋白磷酸化加速并促进 tau 蛋白按照 Braak 分期沉积，伴相应脑区的低代谢、海马体积缩小和皮质萎缩，最终出现认知障碍。我国针对 AD 临床前期开展了长达 20 年的纵向追踪调查研究，发现在症状出现前脑脊液生物标志物，包括Aβ42、Aβ42/40、磷酸化 tau 蛋白 (phosphorylated tau，p⁃tau)181和神经丝轻链 (neurofilament light chain，NfL)，呈现出随时间变化的特定模式。关注 AD 源性 MCI 的病因及病理机制、尽早发现并管理 AD 源性 MCI，将有助于维持患者现有认知功能，延缓疾病进展。

 

推荐意见：(1)AD 是涉及多种病理生理变化的慢性复杂疾病，发病机制学说多元化，需要重新审视 AD 的发病机制，以整体化、系统性地论证不同机制学说之间的关联，寻找 AD 源性 MCI 的有效防治靶标(专家共识)。(2)根据 AD 发生的可能病因和病理生理变化，确定 MCI 阶段生物标志物的主要特征，可用于观察 AD 源性 MCI 疾病修饰治疗过程中的病情演变(专家共识)。

 

AD 源性 MCI 的主要临床表现

     AD 源性 MCI 的主要临床表现分为以下三部分，一、认知功能减退；二、复杂的工具性日常能力轻微损害；三、非认知性神经精神症状(neuropsychiatric symptoms，NPS)。

 

推荐意见：(1)对所有 MCI 患者进行工具性 ADL 或社会功能检查(I级推荐，A 级证据)。(2)重视 MCI 患者认知域损害的特征和向 AD 进展的特征(专家共识)。(3)应重视MCI 患者 NPS 表现的评估，以及时指导 AD 源性 MCI 的对症治疗(I级推荐，A 级证据)。

 

AD 源性 MCI 的诊断与鉴别诊断

 

推荐意见：(1)AD 源性 MCI 神经心理学评估需要包括认知功能、日常和社会能力、NPS的全面评估 (专家共识)。(2)AD 源性 MCI 神经认知功能评估，推荐MoCA、MoCA⁃B和(或)改良版ACE⁃III作为筛查量表；主要认知功能领域的评估包括记忆力、执行功能、语言、视空间和结构能力方面(专家共识)。(3)记忆力评估主要通过学习和延迟回忆测验，其中情景记忆评估包括延迟自由回忆、线索回忆、再认等步骤，可选择 AVLT、BVMT⁃R：注意功能的常用评估推荐 SDMT 和连线测试 A；执行功能基本成分的评估推荐连线测试 B、SCWT、CaST；语言能力评估可以检测对符号的理解和运用；视空间和结构能力评估可 以检测视感知觉和空间结构能力(专家共识)。(4)对高文化程度的个体进行 MCI 的诊断，建议通过定期神经心理量表测试、纵向随访比较以发现其认知能力的下降以及向 AD 的进展过程(专家共识)。

 

推荐意见：(1)血浆 Aβ42/40、p⁃tau217、p⁃tau181、NfL和GFAP以及血液生物标志物整合模型，可用于 AD 源性 MCI 的早期筛查、协助诊断和疾病进展的评估，并可作为DMT 的随访指标(IIb 级推荐，B 级证据 )。(2)脑脊液 Aβ 42 、Aβ 42 / 40 、p ⁃ tau 181 / Aβ42、t⁃tau/Aβ42、p⁃tau217 和 NfL 可用于 AD 源性 MCI 的早期诊断及疾病进展的评估，作为启动 DMT 的检测指标(I级推荐，A 级证据)。(3)任何疑诊 AD 的患者都可以考虑做腰椎穿刺行脑脊液检测，如有记忆问题或存在 AD 危险因素的患者，持续存在记忆问题、症状不断恶化且未找到确切病因的患者，出现行为改变疑似不典型AD的患者，65岁前出现MCI或痴呆的患者（I级推荐，A级证据）。（4）基因检测适用于有明确家族史，且有明显的常染色体显性遗传危险的个体，有明确痴呆家族史的MCI患者可考虑进行基因检测以协助诊断（I级推荐，A级证据）。（5）APOE ε4基因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD进展的风险，并可应用于临床研究中的疗效分析（IIa级推荐，B级证据）。

 

推荐意见：(1)AD 源性 MCI 的诊断参考 2011 NIA⁃AA 临床诊断指南和 2023 AA 临床诊断标准(草案)，重视AD核心生物标志物在诊断AD源性MCI 的应用，MCI 患者若存在 AD 核心生物标志物异常可诊断为AD源性MC(II级推荐，A级证据)。(2)淀粉样蛋白 PET 可用于 AD 源性 MCI 的诊断和痴呆进展预测，用于 Aβ 单克隆抗体治疗启动和疗效监测评估；tau⁃PET 可以用于辅助评估病情的严重程度，有助于预测 MCI 疾病进展(I级推荐，A 级证据)。(3)在无法开展病理、体液或分子影像(PET)标志物检测时，通过临床神经心理特征和影像资料等识别，排除其他类型来源的MCI (帕金森病、脑血管病、路易体病、自身免疫性脑病等相关的 MCI)，符合 AD 源性 MCI 神经心理损害特征(如海马型遗忘障碍综合征)和头颅 MRI 影像特征的 MCI 患者，可以从临床工作层面诊断为“AD 源性 MCI”(专家共识)。

 

AD 源性 MCI 的治疗

推荐意见：(1)推荐对AD源性MCI患者进行多种非药物联合干预，包括认知训练、中等强度的体育锻炼、合理饮食和保持良好的睡眠(I级推荐，A 级证据)。(2)rTMS 治疗有助于改善 AD 源性 MCI 患者整体认知功能、情景记忆和语言功能(IIa 级推荐，B 级证据)。(3)tDCS 可以改善记忆、语言流畅性和执行功能 (II b 级推荐 ， B 级证据)。(4)γ 频率 tACS 干预可显著改善 AD 源性 MCI 患者的记忆功能(IIa 级推荐，B 级证据)。(5)多种模式的神经调控干预联合认知训练可提升 AD 源性 MCI 患者的认知功能(IIb 级推荐，B 级证据)。

 

推荐意见：(1)针对 Aβ 的单克隆抗体(如仑卡奈单抗)的 DMT 可以有效清除 Aβ，延缓 AD 源性 MCI 患者的病程进展，患者确诊后应尽早使用 (I级推荐，A 级证据)。(2)对症治疗药物能改善患者认知障碍和减轻 NPS 症状，可与 DMT 联合用于 AD 源性 MCI 治疗，但仍需大样本临床研究，如多奈哌齐早期延缓 AD 源性 MCI 向 AD 的进展(IIa 级推荐，B 级证据)；重塑肠道菌群平衡药物(如甘露特钠)能降低外周相关氨基酸代谢产物、减轻脑神经炎症，改善 AD 源性 MCI 认知功能(IIb 级推荐，B 级证据)；银杏叶提取物 EGb761 可能改善 AD源性MCI的认知和精神症状(IIb级推荐，B级证据)。(3)使用抗精神病药物治疗 AD 源性 MCI 的NPS时，必须权衡其导致认知功能下降的风险(专家共识)。

 

AD 源性 MCI 的风险因素与预防

推荐意见：(1)多种因素是 AD 源性 MCI 进展为痴呆的高危因素，需定期随访和评估(建议每 3~6 个月随访评估 1 次)(I级推荐，B 级证据)。(2)AD 源性 MCI 是 AD 的早期阶段，应重视其早期诊断(I级推荐 ，A 级证据 )。(3)主观认知功能下降与 A D 源性MCI 的尽早识别相关，应进行详细的认知域评估并结合生物标志物进行识别(专家共识)。(4)合理饮食、规律进行体力和脑力锻炼、良好睡眠、控制血压、防治糖尿病、脑血管疾病、心房颤动等对 AD 源性 MCI 预防有一定的帮助(I级推荐，B 级证据)。

 

参考文献

中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组.阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识2024[J].中华神经科杂志,2024,57(7):715-737.