胃癌能治好吗 MSI-H/dMMR 胃癌诊疗新格局

　　2022年“2022中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”盛大召开，在专委会专家共同努力下修订完成的《CSCO胃癌诊疗指南（2022版）》（以下简称“新版指南”）正式发布[1]。根据最新的研究进展，专委会成员对胃癌诊疗治疗策略进行了详尽梳理，并对新版指南完成诸多重要更新，从而为临床专家提供重要的诊疗策略，开启了临床实践新格局^[1]。

来源：The current management and biomarkers of immunotherapy in advanced gastric cancer[2]

　　一、胃癌治疗策略新格局

　　2022版指南不仅将晚期转移性胃癌患者分为HER2阳性与HER2阴性，还新增了针对dMMR/MSI-H人群的治疗推荐。
　　新版指南中关于错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）分子标志物的更新：2022版CSCO胃癌诊疗指南明确对于MSI-H/dMMR（不论HER2状态）胃癌患者，因帕博利珠单抗单药的长期生存获益更为明确，可作为一线治疗的Ⅱ级推荐；剂量调整后的纳武利尤单抗联合伊匹木单抗可作为该类患者一线治疗的Ⅲ级推荐；免疫联合化疗（帕博利珠单抗联合 FP 或纳武利尤单抗联合 FOLFOX/XELOX）作为Ⅲ级推荐[1]。

　　图片来源：2022版CSCO胃癌诊疗指南

　　来源：网络

　　二、病理/分子分型

　　MSI/dMMR晋级必检项目，刷新分层治疗格局^[1]

　　既往只是较为含糊地推荐胃癌患者微卫星不稳定（MSI）/dMMR状态检测，但新版指南明确推荐要求所有新诊断胃癌患者都常规进行MSI/dMMR状态的评估（Ⅰ级推荐，1B类证据）。检测的必要性和价值体现在，无论是局部进展期还是转移性胃癌患者，dMMR/MSI-H对治疗策略制订都具有特殊的指导意义。

　　三、经典研究

　　MSI-H/dMMR胃癌约占晚期胃癌的6%，其分子分型特点、生物学行为、药物敏感性、肿瘤微环境、治疗模式及预后与 MSS/ pMMR患者存在巨大差异，主要特点为预后好、化疗不敏感及免疫治疗获益明显^[1]。

　　（1）Keynote-062 研究
　　MSI-H/dMMR胃癌亚组中，分别 14 例、17 例及19 例接受接受帕博利珠单抗、帕博利珠单抗联合化疗及单纯化疗，ORR分别为 57.1%、64.7%、36.8%，提示一线治疗中，免疫单药及免疫联合化疗优于单纯化疗^[3]。

　　图片来源：Efficacy and Safety of Pembrolizumab or Pembrolizumab Plus Chemotherapy vs Chemotherapy Alone for Patients With First-line, Advanced Gastric Cancer The KEYNOTE-062 Phase 3 Randomized Clinical Trial

　　（2）Checkmate-649 研究
　　MSI-H 亚组中，双免治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）对比化疗，ORR 分别 70% 及 57%，OS 明显延长（NR vs 10 个月，HR=0.28），死亡风险降低 72%^[4]。

　　图片来源：Nivolumab plus chemotherapy or ipilimumab in gastro-oesophageal cancer

　　四、华测胃癌个性化用药

　　华测胃癌个性化用药检测紧跟最新研究，对胃癌常见的 44 个热点突变基因（有变动）进行高深度测序，覆盖国内外 FDA/NMPA 批准上市、NCCN 指南推荐，以及在临床试验阶段的数百种种靶向药物；同时提供上文提到的MSI检测结果及相关解读，以及基于万人级别药物基因组数据的 PharmGKB 数据库中肿瘤常用 38 种（有变动）化疗药物疗效及毒副作用评估结果，适用于初诊患者的全面靶点检测和药物筛选，同时对于复发转移、多发耐药的胃癌患者提供跨适应症用药、治疗方案更换的分子依据。

　　参考文献
　　[1] CSCO胃癌诊疗指南2022.
　　[2] Chang et al. Medicine (2022) 101:21.
　　[3] JAMA Oncol, 2020, 6 (10): 1571-1580.
　　[4] Nature. 2022 Mar;603(7903):942-948.

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